Приступы порфирии

Содержание

Порфирия – болезнь пигментного обмена

Приступы порфирии

Порфирия — это целая группа метаболических заболеваний, в основе которых лежит нарушение синтеза гема и некоторых ферментов дыхательной цепи, детоксикации, антиоксидантной системы. Гем — это предшественник гемоглобина, пигмент, придающий красный цвет крови. Гемоглобин является основным переносчиком кислорода в организме человека.

Транспортировка гемоглобина осуществляется эритроцитами. Ферменты детоксикации и антиоксидантной системы позволяют человеку бороться с вредными воздействиями окружающей среды. При порфирии в организме накапливается избыточное содержание предшественников гема — порфиринов, что сопровождается интоксикацией и рядом других клинических признаков.

Поскольку синтез гема происходит в костном мозге (в частности, в красных кровяных тельцах — эритроцитах) и в печени, то в медицине принято выделять эритропоэтические и печеночные формы порфирии. Каждая из них имеет свои клинические особенности. Давайте поподробнее познакомимся с разновидностями порфирии, болезни пигментного обмена, их причинами, симптомами и способами лечения.

Классификация

Порфирия — неоднородное заболевание. В медицине принято выделять две группы порфирий с учетом места производства гема:

  • эритропоэтические;
  • печеночные.

По клиническому течению бывают:

  • острые порфирии (сопровождаются кризовым течением, с периодами обострений и относительных ремиссий);
  • порфирии с преимущественным поражением кожных покровов (формы с хроническим течением заболевания, в основном с кожными симптомами без острых приступов).

К острым порфирия м относят:

  • порфирию, обусловленную дефицитом дегидратазы δ-аминолевулиновой кислоты;
  • острую перемежающуюся порфирию;
  • наследственную копропорфирию;
  • вариегатную порфирию.

К порфириям с кожными проявлениями относят:

  • врожденную эритропоэтическую порфирию (болезнь Гюнтера, эритропоэтическую уропорфирию);
  • эритропоэтическую протопорфрию;
  • позднюю кожную порфирию (урокопропорфирию).

Причины

В основе большинства разновидностей порфирий лежат генетические дефекты, то есть ситуации, когда в результате воздействия какого-либо вредного фактора возникают мутации еще до рождения в наследственном материале, который ответственнен за синтез гема и ферментов. Ребенок рождается с таким «неправильным» набором генов, что впоследствии проявляется симптомами порфирии. Всего для правильного этапа создания гема необходимо 8 ферментов, дефект любого из них вызывает порфирию.

Единственная форма порфирии, которая может быть приобретенной в процессе жизни, — это поздняя кожная порфирия. Ее возникновение обычно связано с токсическим влиянием на организм алкоголя, свинца, бензина, солей тяжелых металлов, с длительным приемом препаратов эстрогенового ряда, барбитуратов, с перенесенной тяжелой формой гепатита.

Появление признаков заболевания иногда сопряжено с действием провоцирующих факторов. Это могут быть:

  • голодание (малое количество углеводов в пище);
  • избыточная инсоляция (воздействие солнечных лучей);
  • перенесенные инфекции;
  • периоды гормональной перестройки организма (половое созревание, беременность, роды и так далее);
  • прием лекарственных препаратов (антидепрессанты, транквилизаторы, противоаллергические средства, мочегонные, сульфаниламиды, синтетические женские половые гормоны и некоторые другие).

Обычно подобные провоцирующие факторы имеют значение при поздней кожной порфирии, острой перемежающейся порфирии, вариегатной порфирии. На возникновение эритропоэтических разновидностей порфириии они не оказывают влияние.

Механизм развития порфирии

Из-за нарушения синтезирования гема в крови накапливаются продукты-предшественники: уропорфирин, копропорфирин и некоторые другие. Уропорфирин выделяется с мочой, копропорфиририн вместе с желчью — в кишечник.

Однако их все равно оказывается слишком много в организме. В высокой концентрации порфирины являются токсическими соединениями, с током крови они разносятся по всему организму, попадая в различные органы и ткани.

Накапливаясь в коже, они являются причиной повышенной чувствительности к солнечным лучам. Под влиянием солнечных лучей порфирины в коже способствуют появлению сыпи различного рода, пигментации.

Сыпи могут приводить к образованию язв, на месте которых в тяжелых случаях остаются рубцы.

При длительном существовании заболевания такие рубцы могут стать причиной возникновения контрактур суставов, обезображивания лица.

Порфирины вызывают спазм кровеносных сосудов, с чем связано возникновение болей в животе, запоров, уменьшение количества мочи. Все порфирины флуоресцируют, давая красный цвет. Именно поэтому моча больного порфирией имеет красный или розовый цвет.

Нервная система весьма чувствительна к воздействию порфиринов, что обусловливает частое появление симптомов ее поражения (самых разнообразных: от незначительных болей и зуда до параличей и коматозного состояния).

Симптомы

Каждая клиническая форма порфирии имеет свои особенности, и в тоже время между ними много общего. Поэтому целесообразно рассматривать признаки порфирии с позиции деления их на острые и кожные формы.

Признаки острых порфирий

Характерной особенностью всех разновидностей острых порфирий является кризовое течение, то есть чередование приступов внезапного ухудшения состояния с периодами относительной ремиссии. Острые приступы, или атаки, могут протекать с такими признаками:

  • острая боль в животе. При этом симптомов раздражения брюшины нет. Боль возникает внезапно и настолько выражена, что может давать клинику острого живота. Поэтому часто таким больным проводится необоснованное хирургическое вмешательство;
  • выделение красной или розовой мочи в момент приступа;
  • вегетативные нарушения. Это могут быть увеличение частоты сердечных сокращений, появление нарушений сердечного ритма, запоры, тошнота и рвота, повышение артериального давления, нарушение мочеиспускания (мало мочи и редкие позывы), повышение температуры тела. Все эти изменения обуславливаются токсическим воздействием порфиринов на вегетативную нервную систему;
  • полиневропатии. Признаки полиневропатии при порфирии весьма разнообразны. Это могут быть боли с оттенком жжения в любой части тела, чувство ползания мурашек, наличия инородного тела, онемения, полной утраты чувствительности; это двигательные расстройства в виде слабости в любых мышцах, вплоть до паралича дыхательной мускулатуры. Иногда человек во время атаки не может вообще пошевелиться;
  • изменения со стороны психики: чувство тревоги, внезапное возбуждение, галлюцинации, бредовые идеи, психомоторное возбуждение. Возможны нарушения сна, депрессии, умственные расстройства;
  • эпилептические припадки;
  • повышение содержания лейкоцитов в крови, повышение уровня печеночных ферментов АлАТ и АсАТ, гемолитическая анемия (то есть снижение количества эритроцитов из-за их усиленного разрушения).

Следует учитывать, что ни один из выше изложенных признаков не является специфическим. Острые порфирии характеризуются одновременным возникновением целого ряда симптомов, и только комплексная оценка всех изменений помогает заподозрить наличие порфирии.

И еще один нюанс: острая атака порфирии — это тяжелое состояние, которое может даже угрожать жизни больного. Согласно статистике, риск смертельного исхода в момент атаки доходит до 20%. что связано с нарушениями дыхания и сердечной деятельности.

Кожные проявления порфирии

Пигментная сыпь появляется на открытых участках тела под воздействием солнечных лучей.

Симптомы обостряются в весенние и летние месяцы, когда человек более подвержен инсоляции. Откладывающийся в коже уропорфирин под воздействием солнечных лучей вызывает выброс гистамина и развитие воспалительного процесса.

Клинически это проявляется возникновением сыпи, появлением зуда, жжения. На открытых участках кожи (больше на лице, шее, кистях) могут появляться пигментные пятна, на их месте — пузырьки с прозрачным содержимым. При продолжающемся воздействии солнца пузырьки растут, лопаются, и образуются язвы.

Возможно присоединение инфекции и нагноение язв.

При порфирии кожные покровы сами по себе обладают повышенной ранимостью. На месте язв, если они поверхностные, после заживления остается пигментация грязно-серого, коричневатого, бурого цвета. Глубокие язвы заживают путем формирования рубцов.

Это приводит к деформации суставов (и возникновению контрактур), обезображиванию лица (деформация носа, перекашивание рта). Возможны деформации и разрушения ногтей. В нетяжелых случаях при порфирии возникают участки утолщенной кожи — гиперкератоз.

Больные порфирией могут страдать повышенным оволосением, так называемым гипертрихозом. Участки избыточного роста волос располагаются на висках, на лице. Ресницы и брови растут быстро и имеют темный цвет.

Конечно, не все формы порфирии проявляют себя тяжелыми кожными поражениями. Иногда поражение кожи оказывается минимальным, за весь весенне-летний период бывает всего лишь одно обострение в виде небольшой по площади и глубине поражения сыпи.

Помимо общих особенностей клинического течения, у каждой разновидности порфирии есть и свои. Следует отметить некоторые из них:

  • эритропоэтическая уропорфирия (болезнь Гюнтера) характеризуется появлением симптомов в первые недели жизни ребенка. Это тяжелое заболевание с грубым поражением кожи. Язвы рубцуются только на фоне антибиотикотерапии, деформируют отдельные части тела. У таких деток может вообще не быть волос и ногтей, они могут быть совершенно слепыми. У больных этой формой увеличена селезенка, снижена продолжительность жизни эритроцитов. В раннем возрасте такие больные становятся инвалидами, весьма часты смертельные исходы;
  • эритропоэтическая протопорфирия характеризуется более благоприятным течением, нежели предыдущая форма. Характерна повышенная чувствительность кожи к солнечным лучам, однако степень поражения кожи редко достигает язв и рубцов. уропорфирина и копропорфирина может быть нормальным в моче и эритроцитах. Иногда возможны кровотечения, связанные с поражением стенки сосудов. Селезенка не увеличивается;
  • острая перемежающаяся порфирия характеризуется волнообразным течением. Атаки обычно тяжелые, с сильными болями в животе, параличами мышц, психозами и даже впадением в кому. Высок риск смертельного исхода. У этой разновидности такой тип наследования, что в каждом поколении болезнь обязательно себя проявляет;
  • наследственнная копропорфирия также проявляет себя в каждом поколении, однако течение заболевания более благоприятное, что связано с более низким уровнем порфиринов в моче, кале и крови;
  • вариегатная порфирия похожа по симптомам на острую перемежающуюся порфирию, однако при этой форме возможно еще поражение органов выделения с развитием почечной недостаточности;
  • поздняя кожная порфирия чаще встречается у мужчин (поскольку они чаще злоупотребляют спирными напитками и курят, контактируют с различными гепатотоксическими веществами). Основные проявления — кожные, однако размеры печени также увеличиваются, а ее функциональное состояние нарушается. У таких больных повышен риск развития рака печени.

Диагностика

Диагностический процесс при порфирии основан на комплексе клинических данных , а также на лабораторных показателях повышения содержания порфиринов в моче, кале, сыворотке крови, в эритроцитах.

В период острых атак этого оказывается достаточно.

Для уточнения разновидности порфирии в период ремиссии необходимо определение активности ферментов, участвующих в синтезе гема (в клетках крови), а также ДНК-анализ.

Поскольку порфирия, в большинстве случаев, – болезнь наследственная, то при постановке такого диагноза родственники больного также должны быть обследованы для определения скрытых форм заболевания.

Лечение

На сегодняшний день медицина не располагает радикальными средствами борьбы с этой болезнью. Основной профилактической мерой появления симптомов считается защита от солнечного излучения.

Острые атаки порфирии требуют обязательной госпитализации.  При этом показано введение следующих препаратов:

  • Гем Аргинат в дозировке 3 мг/кг на 100 мл физиологического раствора хлорида натрия в течение 1-4 дней или большие дозы глюкозы внутривенно (200-500 г/сутки). Подобные меры позволяют уменьшить выработку порфиринов;
  • β-адреноблокаторы (Обзидан, Анаприлин) для ликвидации вегетативных расстройств (тахикардии, повышения артериального давления и так далее);
  • для лечения выраженного болевого синдрома применяют опиаты (наркотические препараты). Следует знать, что анальгин, барбитураты, транквилизаторы противопоказаны при порфирии, так как их применение, наоборот, вызывает обострение заболевания;
  • витамины С, Е, В, фолиевая кислота, Рибоксин 600-800 мг в сутки;
  • если применение выше указанных средств малоэффективно, тогда проводят курсы плазмафереза. Обычно достаточно 3-4 курсов с интервалом в несколько дней с замещением плазмы крови препаратами альбумина, свежезамороженной плазмы и так далее.

Для лечения поздней кожной порфирии хорошо себя зарекомендовал Делагил. Он связывает порфирины кожи и выводит их с мочой, уменьшая таким образом их содержание в коже. Делагил вначале применяют по 0,125 г 2 раза в неделю 14 дней, затем по 0,125 г через день 14 дней, и при хорошей переносимости  продолжают по 0,125 г каждый день в течение 3-х месяцев.

Иногда хороший эффект наблюдается при сочетании подобного приема Делагила с Рибоксином в течение 2-3 месяцев. Альтернативой такому методу лечения поздней кожной порфирии является выведение из организма эритроцитов путем повторных кровопусканий (забирают около 400 мл крови, как при донорстве).

Повторные заборы крови проводят после определения уровня гемоглобина и белков в плазме крови.

Эритропоэтическая протопорфирия лечится путем применения β-каротина. β-каротин повышает переносимость солнечных лучей, уменьшая таким образом проявления заболевания.

Итак, порфирия – это разноплановое заболевание с множеством клинических признаков, ни один из которых не является специфическим. Поэтому подобный диагноз довольно редко выставляется.

В большинстве случаев, причина возникновения порфирии – это генетические дефекты. Болезнь имеет хроническое рецидивирующеее течение.

Лечение, в основном, симптоматическое, а основным методом профилактики считается минимальное воздействие солнечных лучей.

Острые порфирии у взрослых. Клинические рекомендации

Приступы порфирии

  • Острые порфирии (acute porphyrias);
  • Предшественники порфиринов (porphyrin`s precursors);
  • Гем (gemе);
  • Врождённые заболевания (inborn disease);
  • Боль в животе (abdominal pain);
  • Тетраплегия (tetraplegia).
  • ?-АЛК – дельта-аминолевулиновая кислота;
  • АДГ – антидиуретический гормон;
  • ЖКТ – желудочно-кишечный тракт;
  • КТ – компьютерная томография;
  • МРТ – магнитно-резонансная томография;
  • ОП – острые порфирии;
  • ПБГ – порфобилиноген;
  • ПКП – поздняя кожная порфирия;
  • снсАДГ – синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона;
  • УЗИ – ультразвуковое исследование;
  • ЦБГ – цикл биосинтеза гемма;
  • ЦВК – центральный венозный катетер;
  • ЭКГ – электрокардиограмма;
  • ЭЭГ – электроэнцефалограмма.

Острые порфирии – группа заболеваний, объединяющая четыре нозологические формы, развитие которых связано с преимущественным нарушением метаболизма порфиринов в печени, имеющие быстро прогрессирующее течение с клиникой поражения различных отделов нервной системы.

Фотодерматоз – разнообразные морфологические элементы, отражающие поражение эпидермиса и дермы при контакте с дневным светом.

Порфирины – продукты промежуточных ступеней биосинтеза гема, обладающие различными биологическими и физико-химическими свойствами.

1.1 Определение.

Острые порфирии (ОП) – группа генетически детерминированных заболеваний, ассоциированных с циклом биосинтеза гема, имеющих индуцированный характер, быстро прогрессирующее течение с поражением различных отделов нервной системы и нейрогуморальными нарушениями.

1.2 Этиология и патогенез.

В основе развития каждой формы порфирии лежит генетически обусловленное снижение или отсутствие активности определённого фермента в цепи биосинтеза гема, в результате чего происходит избыточное накопление продуктов порфиринового обмена перед ступенью, где находится дефектный энзим [1]. При ОП реализовать генетическое носительство и спровоцировать клиническую манифестацию заболевания могут порфириногенные факторы. К ним относятся [1,2,3]: алкоголь, лекарственные препараты, менструальный цикл, беременность, инсоляция, инфекции, гипогликемия.

Перечисленные факторы приводят к повышенному потреблению конечного продукта цикла биосинтеза гема (ЦБГ), либо оказывают непосредственное стимулирующее воздействие на активность первого фермента ЦБГ – синтетазы ?-аминолевулиновой кислоты (?-АЛК), индуцируя повышение её активности и эскалацию синтеза всех промежуточных продуктов метаболизма порфиринов.

На этапе участия фермента со сниженной активностью, метаболиты порфиринов накапливаются в токсических концентрациях, что приводит к приступу заболевания. При ОП избыточное накопление ?-АЛК и порфобилиногена (ПБГ) в тканях приводит к сегментарной демиелинизации нервных волокон с нарушением проводимости.

Токсическому воздействию подвержены все отделы нервной системы человека [4,5].

Поражение нервной системы

Периферическая сенсорно-моторная полинейропатия является следствием вторичной демиелинизации нервных волокон.

Вовлечение вегетативной нервной системы является следствием поражения абдоминальных вегетативных сплетений и сопровождается спазмом сосудов брыжейки и нарушением моторики кишечника. Ослабление активности n.

vagus приводит к преимущественному влиянию на сердечно-сосудистую систему симпатического отдела.

Также в патогенезе ОП отмечено десятикратное увеличение экскреции катехоламинов и нарушение функции баро-рецепторов артериальных сосудов [6].

Нарушение функции центральной нервной системы является следствием токсического воздействия предшественников порфиринов на нейроны головного мозга, дефицита свободного пула гема в нейронах и развития длительного спазма артериол, гипонатриемии и гипергидратации, что приводит к тяжёлым энцефалопатиям [6].

Фотодерматоз

Отмечается в клинике ОП с частотой до 20% случаев. Воздействие ультрафиолетового спектра излучения дневного света на кожные покровы пациента, содержащие избыточное количество порфиринов, приводит к воспалению в дерме и усилению синтеза коллагена [7].

Нейрогуморальные нарушения

Специфичным для ОП является синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (снсАДГ), обусловленный токсическим действием избытка порфиринов на гипофиз. Это провоцирует увеличение выброса АДГ в кровоток и задержке жидкости в интерстиции тканей, создавая угрозу отека мозга [6,8].

Острая дыхательная недостаточность

Является следствием нарушения иннервации диафрагмы и скелетной дыхательной мускулатуры. В развитии клиники дыхательной недостаточности парез диафрагмы появляется раньше пареза межрёберной скелетной мускулатуры [6,8].

Бульбарный синдром

Бульбарный синдром возникает при поражении подъязычного (XII пара), добавочного (XI пара), блуждающего (X пара) и языкоглоточного (IX пара) черепно-мозговых нервов и характерен для запущенных случаев ОП [6,8].

Инфекционные осложнения

Имеют специфику у парализованных больных. Их можно разделить на 5 категорий [6]:

  • Инфекции дыхательных путей.
  • Инфекции мочевыделительной системы.
  • Инфекции челюстно-лицевых пазух.
  • Инфекции желудочно-кишечного тракта.
  • Инфекции центральных венозных катетеров (ЦВК).

Хроническая почечная недостаточность

Встречается у больных, страдающих от повторных приступов ОП в течение длительного времени (несколько лет). Патогенез поражения почек при повторных приступах ОП обусловлен воздействием следующих факторов [6,8]:

  • цитотоксическим и вазоспастическим воздействием на нефрон избытка порфиринов и их предшественников;
  • транзиторной артериальной гипертензией с очень высокими цифрами артериального давления во время приступов ОП, сопровождающейся патологическим вовлечением почечных артерий с последующим формированием артериоло-нефросклероза;
  • нефротоксичностью продуктов катаболизма тканей (миоглобин и др.), вследствие полинейропатии, возникающей при тяжёлых атаках ОП.

По литературным данным у больных, страдавших ОП, при аутопсийном исследовании были выявлены макроскопические и гистологические признаки нефросклероза [7,9,10].

1.3 Эпидемиология

Острые порфирии не являются эндемичными заболеваниями и с приблизительно одинаковой частотой встречаются во всех регионах земного шара. Частота встречаемости порфирий имеет такое соотношение [7,8,11]:

  • Порфирия, обусловленная дефицитом дегидрогеназы ? – АЛК: < 200 в мире;
  • Острая перемежающаяся порфирия: 5-10 : 100000;
  • Наследственная копропорфирия: 3-5 : 100000;
  • Вариегатная порфирия: 2-3 : 100000.

1.5 Классификация

К группе ОП относятся:

  • Порфирия, обусловленная дефицитом дегидрогеназы ? – АЛК;
  • Острая перемежающаяся порфирия;
  • Наследственная копропорфирия;
  • Вариегатная порфирия.

1.6 Клинические признаки

В большинстве случаев (до 85%) симптоматика ОП развивается поэтапно. Развитие симптомов в таком случае привязано к определённым временным стадиям, определяя некоторую «ступенчатость» эволюции болезни. Оценивая соматический статус пациента можно представить степень прогрессии болезни, оценивая совокупность симптомов и время их появления и предложить адекватный объём медицинской помощи.

10% пациентов имеют атипичное течение ОП, когда симптомы продвинутых этапов болезни могут встретиться в дебюте и нет описанной выше преемственности. Ещё сложнее верифицировать ОП при моносимптомном течении, например, проявляющемся изменениями поведенческих реакций (~1-5%)[6,12].

При менструало-ассоциированном течении ОП типичны частые эпизоды обострений с сокращёнными периодами восстановления, что приводит к формированию необратимых изменений волокон нервной системы и ряда других тканей. У 32% пациенток, за несколько лет отмечено от 5 до 15-ти приступов. Эту подгруппу можно трактовать как имеющую злокачественное течение ОП.

Основные проявления ОП составляют такие симптомы, как [7,8,12]: тахикардия; боли в животе; запоры; тошнота; рвота; артериальная гипертензия; боли в ногах, руках, пояснице, грудной клетке; снижение кожной чувствительности; красный или бурый цвет мочи; тетраплегия; гипонатриемия; поведенческие расстройства; галлюцинации; парез VII пары черепно-мозговых нервов; дисфония, дисфагия, дизартрия; парадоксальное дыхание; эритема, волдыри на открытых участках кожи.

2. Диагностика

Вариативность течения и симптоматики ОП (особенно при атипичном и моносимптомном вариантах развития) создают значительные трудности в своевременной постановке этого диагноза, нередко уводя врача в сторону ошибочных предположений [13].

2.1.Жалобы и анамнез

Началу заболевания предшествуют следующие эпизоды: алкоголизация, физическая перегрузка, стрессы, респираторные инфекционные заболевания, приём лекарств с высокой порфириногенной активностью, длительное голодание, нахождение на солнце [1,3,6,7,8,11].

  • Рекомендовано: При сборе анамнеза следует уточнить порфириногенный фактор, вызвавший приступ, а также приблизительные временные сроки его воздействия на пациента. Необходимо выяснить наличие среди родственников пациента лиц, страдающих от неврологической симптоматики. [8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Порфирия (порфириновая болезнь)

Приступы порфирии

Порфирия (порфириновая болезнь) — это не отдельное заболевание, а группа из восьми наследственных генетических нарушений, которые значительно отличаются друг от друга.

Общей чертой всех порфирий является накопление в организме порфиринов или предшественников порфиринов. Хотя это нормальные химические вещества организма, и они обычно не накапливаются.

Какой именно из этих химических веществ накапливается, зависит от типа порфирии.

Термины порфирин и порфирия происходят от греческого слова πορφύριοσ, что означает пурпурный. Моча некоторых пациентов с порфирией может иметь красновато-пурпурный цвет из-за присутствия в моче избытка порфиринов и связанных с ними веществ, а моча может потемнеть после воздействия света.

Виды порфириновой болезни

Чаще всего порфирии подразделяются на «острые» и «кожные» порфирии в зависимости от первичных симптомов.

У многих с одной из четырех острых порфирий приступы обычно развиваются и становятся более серьезными в течение нескольких дней, особенно боли в животе; два из них, пестрая порфирия и наследственная копропорфирия, могут также проявляться кожными симптомами, после пребывания на солнце на коже образуются пузыри.

Вообще, кожные порфирии проявляются волдырями и рубцами на коже, болью и/или покраснением и припухлостью в местах, подверженных воздействию солнца.

Острые порфирии

Существует четыре типа острых порфирий: острая перемежающаяся порфирия (ОПП), наследственная копропорфирия (НКП), пестрая порфирия (ПП)и порфирия, обусловленная дефицитом дегидратазы δ-аминолевулиновой кислоты, которые характеризуются эпизодами изнурительных приступов.

Это генетические нарушения, которые очень редки, и по этой причине их трудно диагностировать. По оценкам, примерно 1 из 10 000 европейцев или людей европейского происхождения имеют мутацию в одном из генов, которые вызывают ОПП, ПП или НКП.

Эти мутации были обнаружены во всех расах и многих других этнических группах в дополнение к европейцам.

Приблизительно 80-90% людей, которые несут мутацию гена острой перемежающаяся порфирии, пестрой порфирии и наследственной копропорфирии, остаются бессимптомными, а у других может быть только один или несколько острых приступов в течение жизни.

Наиболее частым симптомом является сильная боль в животе, которая часто сопровождается тошнотой, рвотой и запором. Другие признаки могут включать учащенное сердцебиение (тахикардия), судороги и галлюцинации.

Люди с ПП и НКП могут также иметь кожные симптомы после пребывания на солнце.

Кожные порфирии

Все, кроме одной, кожной порфирии вызывают образование волдырей на коже и ломкость на участках тела, подверженных воздействию солнца, чаще всего на тыльной стороне рук, предплечьях, лице, ушах и шее.

 Кожные порфирии: Порфирия Кутанея Тарда (ПКТ), гепатоэритропоэтическая порфирия (ГЭП), врожденная эритропоэтическая порфирия (ВЭП), эритропоэтическая протопорфирия (ЭПП) и X-связанная протопорфирия (X-ПП).

ГЭП и ВЭП встречаются в детском возрасте с тяжелыми волдырями на коже. ПКТ обычно встречается в зрелом возрасте и имеет менее выраженные волдыри на коже после воздействия солнца.

Эритропоэтическая протопорфирия (ЭПП) и X-сцепленная протопорфирия (X-ПП) имеют те же симптомы болезненной, но не вздувающей реакции кожи на солнечный свет.

Также может наблюдаться отечность и покраснение участков кожи, подверженных воздействию солнечных лучей, при возникновении X-ПП и ЭПП.

Распространенность

Порфирии редкие заболевания. Взятые вместе, все формы порфириновой болезни поражают меньше чем 200 000 человек в мире.

Согласно европейским исследованиям, распространенность самой распространенной порфириновой болезни, порфирия Кутанея Тарда (ПКТ), составляет 1 на 10000; наиболее распространенная острая форма болезни, острая перемежающаяся порфирия (ОПП), составляет примерно 1 на 20000; и 3-я наиболее распространенная эритропоэтическая порфирия (ЭПП), оценивается в 1 к 50 000 – 75 000. Врожденная эритропоэтическая порфирия (ВЭП) встречается крайне редко с оценками распространенности 1 на 1000000 или менее. Порфирию, обусловленную дефицитом дегидратазы δ-аминолевулиновой кислоты диагностировали только 9 раз во всем мире.

Признаки и симптомы

Признаки болезни значительно варьируются от одного типа порфирии к другому. Поскольку симптомы различных порфирий могут напоминать признаки других более распространенных заболеваний, диагностика может быть затруднена. Начало, тяжесть и тип симптомов могут сильно различаться у людей с определенным типом порфирии.

Это изменение может зависеть, отчасти, от количества остаточной активности фермента у каждого человека. Люди с более значительным дефицитом ферментов могут иметь более серьезные симптомы и более раннее начало. У людей с частичным дефицитом симптомы будут слабее, а у некоторых людей признаки не будут развиваться (бессимптомное течение).

Важно отметить, что у пострадавших людей могут быть не все симптомы, описанные ниже. Пострадавшие люди должны поговорить с врачом о своем конкретном случае, связанными с ним симптомами и общим прогнозом.

Острая перемежающейся порфирия

Боль в животе является наиболее распространенной жалобой при острой перемежающейся порфирии. Кроме того, некоторые из следующих симптомов встречаются с различной частотой:

  • боль в руках и ногах;
  • общая слабость;
  • рвота;
  • спутанность сознания;
  • запор;
  • тахикардия;
  • колебания артериального давления;
  • задержка мочи;
  • психоз;
  • галлюцинации и судороги.

Мышечная слабость может прогрессировать до респираторного паралича, что требует искусственного дыхания.

Порфобилиноген и аминолевуленовая кислота, предшественники порфирина, повышаются во время приступа, но у некоторых пациентов они могут быть неизменно высокими.

Моча может проявлять пурпурно-красный цвет. В отличие от других форм порфирии, чувствительность к солнцу у этого типа отсутствует.

Пестрая порфирия

ПП характеризуется ссадинами, волдырями и эрозиями кожи, которые обычно наблюдаются в течение второго и третьего десятилетия. Эти поражения, как правило, заживают медленно, часто оставляя пигментированные или слегка вдавленные рубцы.

 Пациенты испытывают чувствительность к свету и ломкость кожи, подверженной воздействию солнца. Хотя у многих пациентов проявления остаются ограниченными кожей, эпизоды, подобные острой порфирии, не редкость.

Таким образом, симптомы, лекарства, меры предосторожности и лечение, описанные для острой перемежающейся порфирии, применимы и к пестрой порфириновой болезни.

Наследственная копропорфирия

Большое количество копропорфирина, присутствующего при наследственной копропорфирии, делает пациента чувствительным к солнечному свету, но кожные заболевания редко бывают тяжелыми при этом типе порфириновой болезни.

Клинически он напоминает пеструю форму заболевания, за исключением того, что у большего числа пораженных субъектов наблюдается мало симптомов.

Другие симптомы аналогичны тем, которые перечислены для острой перемежающейся порфирии.

Эритропоэтическая протопорфирия

Эритропоэтическая протопорфирия (ЭПП) может проявляться слабой или сильной чувствительностью кожи к свету и жжением при воздействии солнечных лучей. Обычно симптомы проходят через 12–24 часа и проходят без значительных рубцов или обесцвечивания кожи.

Повреждения кожи также могут прогрессировать до хронической стадии, сохраняющейся в течение нескольких недель и заживающей с поверхностным рубцом. Эти проявления обычно начинаются в детстве. Они более тяжелые летом и могут повторяться в течение всей жизни.

Пораженная кожа временами проявляет хрупкость или образование волдырей, наблюдаемые и у других типов фотосенсибилизирующих порфирий. Дисфункция печени наряду с желчным пузырем, желчевыводящими путями или вовлечением желчи (гепатобилиарной системы) может быть связана со значительным повреждением печени.

Порфирия Кутанея Тарда

При порфирии Кутанея Тарда на незащищенной коже наблюдаются аномалии, сходные как при пестрой форме заболевания. Они варьируются от легкой ломкости кожи до стойких рубцов и обезображивания.

Из-за хрупкости кожи небольшая травма может вызвать образование волдырей. Области повышенного и пониженного содержания пигмента могут сильно выделяться на коже.

Волдыри на светлой коже и рост волос, особенно на лице, также характерны.

Врожденная эритропоэтическая порфирия

Врожденная эритропоэтическая порфирия — очень редкое заболевание, о котором сообщили около 150 пациентов в мире.

ВЭП часто проявляется вскоре после рождения с темной мочой и чувствительностью к солнечному свету, вызывая образование пузырей и ломкость кожи.

Позже могут появиться коричневатые, флуоресцентные зубы, усиленный рост волос и выраженные рубцы. В некоторых случаях может отмечаться потеря пальцев рук и ног и хряща ушей или носа.

Порфирия, обусловленная дефицитом дегидратазы δ-аминолевулиновой кислоты

Симптомы данной формы порфириновой болезни обычно проявляются со стороны нервной системы и/или кожи. Иногда причина симптомов нервной системы неясна. Кожные проявления включают:

  • жжение;
  • образование пузырей;
  • образование рубцов после воздействия солнца.

Заболевание обычно проявляется после полового созревания и чаще встречается у женщин. Наиболее распространенным симптомом является сильная боль в животе. Другими характерными признаками являются:

  • тошнота, рвота;
  • учащенное сердцебиение;
  • повышение артериального давления (артериальная гипертензия);
  • спутанность сознания и/или судороги;
  • обнаружение дельта-аминолевулиновой кислоты в моче.

Стандартные терапии

Лечение является специфическим для типа порфирии.

Основной дефект в настоящее время не может быть вылечен, но значительные усилия направлены на лечение основных механизмов, вызывающих симптомы.

Некоторые люди, которые идентифицированы как унаследовавшие острую порфирию, не имеют симптомов. Для этих людей, а также для тех, у кого есть симптомы, важно знать о профилактических мерах, которые могут помочь им избежать эпизодов симптомов.

Эти профилактические меры включают в себя отказ от определенных лекарств и алкоголя при некоторых видах порфириновой болезни.

Для некоторых людей рекомендации могут также включать избегание воздействия солнечного света, потому что чувствительность к солнцу может возникнуть при некоторых типах порфирии.

Некоторые вещества, от которых могут пострадать люди, и их возможно, следует избегать: барбитураты, транквилизаторы, противозачаточные таблетки, седативные средства и алкоголь.

Лекарственный препарат, известный как Panhematin (Панхематин [гемин для инъекций]), одобрен для использования в качестве лечения различных форм острой порфирии и вводится внутривенно. Он чрезвычайно эффективен, и его применение обычно следует за периодом терапии глюкозой, которая не дала желаемых результатов.

Когда солнце – враг, или что такое жизнь с порфирией?

Приступы порфирии
Фото Евгении Жулановой

Русфонд запускает новую рубрику «История болезни», посвященную редким болезням и людям, которые всю жизнь живут с такими диагнозами. В первом выпуске – 33-летняя София Евстигнеева.

София Евстигнеева похожа на куколку. Стройная, с тонкими чертами лица, маленький рот, маленькие, почти детские кисти рук, очень тонкие пальцы.

Перед встречей мы говорим по телефону о погоде: для Софии это не светский треп – ей важно, чтобы не было солнца, тогда не придется сильно кутаться. Сегодня тучи.

София приходит на встречу в куртке и рубашке с длинным рукавом, замотанная шарфом. Под ним – фарфоровая шея и шрамы. Шрамов у Софии на теле много. Это все от солнца.

«Такого заболевания нет»

София родилась недоношенная, очень худая и маленькая. Половину ее крохотного живота занимала увеличенная печень. Еще куда-то уместилось огромное сердце. Осмотрев девочку, врачи сказали: «В Советском Союзе такого заболевания нет». Но лечить-то надо. Решили лечить рахит. И назначили ультрафиолетовое облучение.

Никто, конечно, не подозревал, что это все равно что положить ребенка в мясорубку. Когда курс ультрафиолета закончился, стало хуже, появилась сильная анемия, девочке начали колоть железо. А железа в ее организме было больше, чем у Железного дровосека.

Когда сделали анализ, ужаснулись: количество железа в крови аппарат определить не смог, такой отметки шкалы на нем просто не было.

Чтобы прийти хоть к какой-то норме, Софии разбавили кровь, а дальше регулярно ставили капельницы, выводящие железо. «Когда я сдаю анализы, врачи всегда удивляются моему низкому гемоглобину: “У вас анемия, вам бы чего-нибудь попить”. А для меня это мой рабочий гемоглобин, я с этим живу, – рассказывает София.

– Да, я быстро устаю, мне нужно много спать. На первом курсе, помню, все тусят, поспали пять часов – и выспались. А я поспала десять часов – и едва продираю глаза. Я для врачей инопланетянин, у меня в организме нет ничего здорового, все органы затронуты.

Печень, сердце, селезенка, болят кости, даже форма черепа неправильная!»

«Расслабьтесь, она все равно помрет»

Фото Евгении Жулановой

Через несколько часов после того, как мама Софии впервые вывезла дочь на прогулку, кожа с лица и рук девочки слезла чулком. Софию положили в больницу, начали мазать мазью Вишневского и посадили на противоаллергические препараты.

Мазь не помогала, а таблетки сделали из Софии зомби – на второй день маму она уже не узнала. И перепуганная мама понеслась по всем докторам Москвы. Параллельно сидела в библиотеке и читала медицинскую литературу. Билась во все двери, ставила всех на уши.

«А врачи говорили: расслабьтесь, мамочка, она у вас все равно помрет».

«В какой-то момент в НИИ гематологии врач по фамилии Румянцев сказал: “Ну, раз шансов выжить все равно нет, давайте попробуем поэкспериментировать”, – рассказывает София. – И начали методом тыка пробовать: ферменты, уголь, мази для кожи…

Когда мне было пять лет, мама нашла статью, что в Англии при таких симптомах, как у меня, детям делают пересадку костного мозга. Речь уже шла о порфирии, но диагноз ставить боялись. Мой папа был военным, мы были невыездные, и как мы выехали в Лондон, я даже не знаю.

Там мне диагноз поставил… студент-практикант. Посветил ультрафиолетом на зубы, посмотрел цвет мочи – она у меня красно-коричневая, как заварка (один из первых признаков порфирии – темный цвет мочи. – Русфонд). И говорит: “Это порфирия”.

У меня моча всегда была такого цвета, но все наши врачи писали при взятии: “цвет желтый”. Ну потому что, в самом деле, а какой еще ей быть».

Если бы не поездка в Лондон, София, возможно, никогда бы не узнала, что у нее порфирия – очень редкое генетическое заболевание крови. И что конкретно ее форма болезни – редкая среди редких: врожденная эритропоэтическая (кожная) порфирия. Если верить американской статистике, такая болезнь встречается у одного человека на 7 млн. Но достоверно узнать количество заболевших невозможно.

Софию не атакует боль – ее атакует солнце, которое поражает кожу и красные клетки крови. И практически все органы. «После беседы с главным врачом в Лондоне выяснилось, что пересадку костного мозга он еще не делал – это в планах, – рассказывает девушка. – И мы поехали назад. Но мне дали советы, как жить с этим диагнозом. А жить так: пить поддерживающие лекарства для всего организма».

Вампиры среди людей

Порфирия – болезнь преимущественно женская. При порфирии появляются нарушения в синтезе гемоглобина, и в организме накапливаются токсические вещества – порфирины, которые поражают нервную систему. Существует несколько типов порфирии. Например, одна из самых распространенных и изученных – острая перемежающаяся.

Это когда тело женщины внезапно атакует невыносимая боль, от которой не помогают даже самые сильные обезболивающие. Схватывает живот, поясницу, руки, ноги, легкие. И человек умирает. От острой перемежающейся порфирии сегодня есть относительно доступное лекарство – генетически-модифицированная кровь. После введения ее в вену приступ проходит и человек поправляется.

Когда приступ повторится, неизвестно. Если соблюдать некоторые правила: не выходить на солнце (оно провоцирует приступы), не нервничать и не есть чеснок (при острой перемежающейся порфирии), – повторный приступ может вообще не случиться. Некоторые кожные виды болезни делают людей неузнаваемыми: солнце уродует лица.

Из-за боязни солнца и еще из-за того, что в основе лекарства для острой порфирии лежит кровь, пациентов с порфирией в шутку называют вампирами. Но им не до смеха.

«Заразная!»

Фото Евгении Жулановой

У Софии нет ни одной школьной фотографии с первого сентября, где она не забинтована: то шея, то руки, то ноги.

Девочка, как все дети, хотела летом гулять и играть, но несмотря на то, что максимально закрывала кожу одеждой, ультрафиолет все равно ее доставал. К сентябрю кожа становилась тонкой, как паутинка.

И чуть что, рвалась. А иногда даже появлялись язвы, которые очень долго не заживали.

До шестого класса София нормально училась. А потом началась травля. «Заразна-а-я-я!» – кричали ей одноклассники. «Страшила!» Из-за травли, из-за боли София отгородилась от людей и самой болезни. Перестала думать о порфирии, перестала произносить это слово вслух.

Выходила летом из дома под зонтиком, садилась в тенек и всем, кто задавал вопросы, отвечала: «У меня аллергия на солнце». «Мне хотелось кричать с крыш о том, как мне плохо, как я устала. “Люди, услышьте меня, узнайте, как мне живется!” – говорит София.

А потом добавляет: – Но я не хочу, чтобы меня жалели».

Сейчас Софии 33 года. Лет семь назад она пошла к психотерапевту и посещает его до сих пор. Врач помог ей принять себя и свою болезнь. Научиться о ней говорить и изучать ее. София начала читать все о своем типе порфирии, общаться на тематических форумах. Она смогла наконец надеть шорты и обнажить шрамы от язв на ногах. Сначала дома, а потом на улице в сумрачную погоду.

Большую роль в этом сыграл муж Софьи Константин. Они познакомились в интернете, стали встречаться. Он ни разу не задал ей вопроса про внешность, София не выдержала и спросила сама: «Кость, ты ничего не хочешь у меня спросить?» – «Нет, а что такое?» – ответил Костя.

«Он как будто не замечал ничего: моих детских рук, моих шрамов, моего вечно меняющегося капризного настроения, – рассказывает София. – Мы женаты десять лет, и Костя – дар с небес для меня. Очень заботливый, поддерживающий, он помог мне стать уверенней в себе, поднял мою самооценку.

Ни разу не сказал ничего, что могло бы меня задеть. Я очень это ценю».

Защита Софии

Фото Евгении Жулановой

Дома у Софии – жалюзи, плотные шторы и вентиляторы. Ей плохо и от жары тоже. А кожу ранит солнце, отражающееся от соседнего белого дома. В жаркие солнечные дни София занавешивает все, включает вентиляторы и, по ее словам, «сидит в бункере, ждет вечера». Когда темнеет, можно выйти из дома, подышать воздухом.

Защита Софии – зонты, заживляющие мази, солнцезащитные кремы (специальные, с физическим фильтром, белесого цвета – другие не помогают), шляпы, кепки, одежда с длинным рукавом. Недавно она узнала, что есть одежда с солнцезащитным фильтром, – заказала себе такую рубашку.

«Я готова хоть побелкой намазаться, хоть что на себя надеть, лишь бы у меня ничего не болело, – говорит София. – В сентябре у меня на ноге опять появилась язва. Откуда – непонятно. Сильно болит и долго заживает. Поэтому в последнее время я просто лежу дома с ногами на подушечке».

Есть София может все что угодно, алкоголь – нельзя. От него появляется сильная слабость. Бокал шампанского на Новый год и бокал на день рождения – максимум. По профессии София – дизайнер интерьеров, работала и иллюстратором.

Но из-за постоянно обостряющейся болезни уже много лет не работает, занимается волонтерством: оказывает посильную помощь фонду «Подари жизнь», волонтерит вожатой на Играх победителей (спортивные соревнования детей, победивших рак). Родить она, скорее всего, никогда не сможет. Врачи говорят, может не пережить беременность.

«Да и какого ребенка я выношу, если у меня нет ни одного здорового органа?» – говорит София.

Иногда очень хочется плакать и злиться. Потому что ну за что? Бывает, София злится даже на тех, кто болеет острой перемежающейся формой порфирии. «Я понимаю, что атака боли – это ужасно. Но я завидую этой чужой боли. Потому что от нее есть лекарство и потом ты долго живешь почти как нормальный человек.

А я живу с болезнью 24 часа в сутки. Вечно все болит, вечно обдираюсь, вечно мажусь… Летом жжет солнце, зимой кожа чешется от сухого воздуха. Даже помыться не могу нормально. Для обычных людей принять душ – это релакс.

А мне надо сразу намазаться кремом для суперсухой кожи, я после мытья совсем без сил, долго лежу и прихожу в себя».

«Я знаю, что я молодец!»

София давно перестала обследоваться. Последний раз почти месяц пролежала в отделении редких заболеваний, где услышала только, что она молодец. «Я очень зла на врачей. Я знаю, что я молодец! Вы побудьте молодцами!» – говорит София. Анализы Софии никогда не бывают в норме.

Она постоянно пьет разные таблетки – для печени, костей, сердца. Ставит капельницы, чтобы выводить из организма железо. «Я пью лекарства на всякий случай и просто живу с мыслью, что моя болезнь никуда не денется. Иногда хочется упасть на пол, кататься и плакать, но я не могу.

Я просто живу».

Ольга Павлова, руководитель «Российской Ассоциации Порфирии», член Экспертного совета Госдумы по редким заболеваниям:

– Порфирией в России лучше не болеть. Это редкое заболевание имеет такие особенности проявления, что ни отдельные врачи, ни вся система здравоохранения в целом к нему не готовы.

Фото Евгении Жулановой

При острой форме заболевания помощь нужно оказывать экстренно, в течение одного-двух дней. А законодательство по редким заболеваниям построено таким образом, что бесплатное лекарство можно получить в лучшем случае через два месяца.

При приступе порфирии человек без лечения погибает за три недели. Получается, что, действуя в рамках закона, мы гарантированно обрекаем человека на смерть. Для сравнения, только в маленькой Финляндии живут 3000 пациентов с острой порфирией, а в России выжило 150.

Кожная форма порфирии, в отличие от острой, не смертельна. Но она очень сильно осложняет человеку жизнь. Только представьте, каково это все время жить во мраке, когда солнце – твой злейший враг.

При этом кожную форму порфирии в России нигде не лечат. Нет такого врача или учреждения, где бы оказали помощь пациенту с таким диагнозом. Люди с кожным проявлением порфирии для нашего здравоохранения невидимки.

Их как бы нет.

В Европе еще несколько лет назад разработали формулу специального аэрозоля, который защищает кожу от воздействия солнечных лучей, но это лекарство российскому пациенту недоступно. Западные фармкомпании не торопятся везти сюда препарат, потому что у нас нет системы учета пациентов с кожной порфирией. Сколько их в России прячется по собственным квартирам, не знает никто.

В группе в «ВКонтакте», специально созданной для помощи пациентам с порфирией, людей с кожными проявлениями не больше десятка. Любая инициатива по редким заболеваниям всегда идет от самих пациентов. Поэтому для начала их просто нужно собрать вместе.

Александра Неверная, специально для Русфонда

Оригинал статьи на сайте Русфонда: https://rusfond.ru/society/071

Дорогие и уважаемые читатели!Вы поможете развитию канала РусФонда, если подпишитесь на канал или поделитесь записью в любой социальной сети. Мы ценим вас, огромное спасибо за поддержку!

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.